Theo thống kê trong năm 2002, trong số 57 triệu trường hợp tử vong trên toàn thế giới, có khoảng 16,7 triệu người do bệnh tim mạch; 80% trường hợp tử vong do tim mạch là ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ tử vong do mắc bệnh tim mạch được dự đoán sẽ đạt mức 23,4 triệu vào năm 2030.

Tại các nước đang phát triển như Việt Nam, bệnh tim mạch có xu hướng trẻ hóa, sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến lực lượng lao động và phát triển kinh tế cũng như toàn bộ hệ thống y tế. Tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và sự ảnh hưởng tiêu cực đến kinh tế - xã hội do hội chứng ĐMV mạn khiến việc chẩn đoán và quản lý điều trị trở nên vô cùng cấp thiết tại Việt Nam.

Hội chứng ĐMV mạn là thuật ngữ mới được đưa ra bởi Hội Tim mạch châu Âu (ESC) năm 2019, phản ánh tình trạng diễn tiến động của tổn thương ĐMV với nhiều cơ chế khác nhau, như tổn thương mạch vành thượng tâm mạc, tổn thương vi tuần hoàn ĐMV và co thắt ĐMV. Hội chứng này liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng vữa xơ ĐMV hoặc sau khi đã được can thiệp hoặc phẫu thuật tái tưới máu động mạch vành.

Nguyên nhân và bệnh cảnh lâm sàng

Phần lớn các trường hợp mắc bệnh mạch vành mạn tính do quá trình xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch xảy ra khi dầu mỡ và các chất xơ tích tụ trên thành nội của các ĐMV, dẫn đến hẹp hoặc tắc nghẽn dòng máu trong động mạch, giảm sự cung cấp máu đến cơ tim. Bệnh này có thể xuất phát từ việc tổn thương các mạch máu nhỏ, gây ra hiện tượng giảm khả năng cung cấp đủ máu cho cơ tim. Tổn thương này có thể xuất phát từ việc tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và các yếu tố nguy cơ khác. Cả hai nguyên nhân này đều dẫn đến thiếu máu cục bộ cho cơ tim, gây ra triệu chứng đau thắt ngực và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như đột tử cơ tim.

Hội chứng ĐMV mạn có 6 bệnh cảnh lâm sàng, với 3 nhóm chính, đó là: (1) Nhóm có biểu hiện, nghi ngờ nhưng chưa chẩn đoán, bao gồm: Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh ĐMV với triệu chứng đau thắt ngực ổn định hoặc khó thở. Bệnh nhân mới khởi phát triệu chứng suy tim/giảm chức năng thất trái và nghi ngờ có bệnh lý ĐMV. (2) Nhóm đã được chẩn đoán hoặc được tái thông ĐMV, bao gồm: Hội chứng ĐMV cấp hoặc được tái thông ĐMV trong vòng 1 năm, có hoặc không có triệu chứng. Bệnh nhân sau hội chứng ĐMV cấp hoặc được tái thông ĐMV trên 1 năm. (3) Nhóm bệnh ĐMV không tắc nghẽn hoặc không triệu chứng: Bệnh nhân đau thắt ngực, nghi ngờ do bệnh lý vi mạch  hoặc co thắt ĐMV. Bệnh nhân không triệu chứng, khám sàng lọc phát hiện ra bệnh ĐMV.

leftcenterrightdel

Hội chứng động mạch vành mạn. Ảnh minh họa: benhvienthucuc.vn

Theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), năm 2023 sử dụng thuật ngữ bệnh ĐMV mạn và chỉ đưa ra 5 bệnh cảnh lâm sàng, đó là: (1) Xuất biện sau biến cố hội chứng ĐMV cấp hoặc sau thủ thuật tái thông ĐMV và sau khi ổn định tất cả các vấn đề tim mạch cấp tính. (2) Rối loạn chức năng tâm thu thất trái và bệnh ĐMV đã biết hoặc nghi ngờ hoặc bệnh cơ tim có nguồn gốc do thiếu máu cục bộ. (3) Đau thắt ngực ổn định được điều trị nội khoa có/không có kết quả xét nghiệm hình ảnh học dương tính. (4) Các triệu chứng đau thắt ngực và bằng chứng co thắt mạch ĐMV hoặc đau thắt ngực vi mạch. (5) Chẩn đoán chỉ dựa trên kết  quả của nghiên cứu sàng lọc, như nghiệm pháp gắng sức hay chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) ĐMV và được chẩn đoán bệnh ĐMV.

Chẩn đoán và điều trị

Theo hướng dẫn của ESC 2019, chẩn đoán hội chứng ĐMV mạn dựa vào phân tầng nguy cơ mắc bệnh, đồng thời phối hợp các thăm dò chẩn đoán về giải phẫu cũng như chức năng ĐMV. Trước khi tiến hành thăm dò chẩn đoán, cần đánh giá xác suất mắc bệnh, dựa vào các yếu tố lâm sàng, như: Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ tim mạch (tiền sử gia đình mắc bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, các yếu tố lối sống) và tính chất của đau thắt ngực. Đồng thời, việc phân tầng nguy cơ cũng góp phần đưa ra quyết định điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh.

Các xét nghiệm gắng sức không xâm lấn là những công cụ cực kỳ hữu ích đối với những bệnh nhân có khả năng mắc hội chứng ĐMV mạn, khi xác suất mắc bệnh mức trung bình. Điện tâm đồ gắng sức là lựa chọn ban đầu cho những bệnh nhân có thể gắng sức và có kết quả điện tâm đồ bình thường khi nghỉ ngơi. Tuy nhiên, trong nhiều tình huống khác, thăm dò chẩn đoán hình ảnh học được ưu tiên hơn. Cần phải tiến hành xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, nếu bệnh nhân không thể gắng sức (do hạn chế về chỉnh hình, suy nhược, mất khả năng vận động, suy tim có triệu chứng, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi cấp, tách động mạch chủ cấp, viêm cơ màng ngoài tim cấp và có thể là nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 48 giờ trước đó). Chụp động mạch vành xâm lấn có thể được chỉ định cho mục đích chẩn đoán ở tất cả những bệnh nhân sống sót sau đột tử do tim, ở những bệnh nhân có xác suất mắc bệnh cao hoặc tổn thương nhiều nhánh ĐMV.

Trong hội chứng ĐMV mạn, mục tiêu điều trị là phòng ngừa các biến cố tim mạch (giảm tử vong và nhồi máu cơ tim), giảm triệu chứng đau thắt ngực cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống. Trong đó, điều trị nội khoa tối ưu đóng vai trò nền tảng vô cùng quan trọng. Chiến lược điều trị tái thông ĐMV được xem xét, khi điều trị nội khoa tối ưu mà người bệnh vẫn còn triệu chứng và hoặc với mục đích nhằm cải thiện tiên lượng. Đối với bất kỳ quyết định tái thông mạch máu nào theo chương trình, cần xem xét cả tình trạng giải phẫu và chức năng. Về cơ bản, hướng dẫn này ủng hộ việc sử dụng phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, trừ khi bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao. Lựa chọn phương pháp tái thông ĐMV bằng can thiệp ĐMV qua da (PCI) hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành (CABG) phụ thuộc vào đặc điểm chụp mạch của các tổn thương gây thiếu máu cục bộ, rối loạn chức năng thất trái, các tình trạng bệnh đi kèm và sự phù hợp của bệnh nhân với phẫu thuật. Ưu điểm của can thiệp ĐMV gồm: Ít xâm lấn hơn, không cần gây mê toàn thân, ít biến chứng sau thủ thuật hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Phẫu thuật bắc cầu chủ - vành có ưu điểm không chỉ là bỏ qua các tắc nghẽn mạn tính và hẹp phức tạp, mà còn đạt được tái thông  hoàn  toàn, giúp giảm nhu cầu tái thông thêm. Tuy nhiên, phẫu thuật bắc cầu chủ - vành có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh tật sau phẫu thuật, bao gồm đột quỵ, thời gian nằm viện dài hơn và trở lại các hoạt động bình thường chậm hơn (lên đến 6 tuần).

Trong thực hành hiện nay, phẫu thuật bắc cầu chủ - vành thường là phương pháp tái thông được ưa chuộng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh thân chung động mạch vành trái, bệnh 3 nhánh ĐMV hoặc bệnh 2 nhánh ĐMV với tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và rối loạn chức năng thất trái, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị đái tháo đường. Đối với một số bệnh nhân có tổn thương thân chung ĐMV trái, đặc biệt là tổn thương lỗ vào, dữ liệu ngày càng tăng cho thấy can thiệp ĐMV có thể là phương pháp thay thế cho phẫu thuật bắc cầu chủ - vành. Phẫu thuật bắc cầu chủ - vành thường được ưa chuộng ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn toàn bộ mạn tính và nhiều tổn thương phức tạp. Khi can thiệp ĐMV, stent phủ thuốc thường được ưa chuộng vì tỷ lệ tái hẹp trong stent và nhu cầu tái thông mạch tổn thương đích thấp hơn so với stent kim loại. Các chỉ định tương đối cho can thiệp ĐMV và phẫu thuật bắc cầu chủ - vành cần được hội chẩn liên chuyên khoa giữa cả các bác sĩ nội khoa, can thiệp và phẫu thuật để đưa ra quyết định tái thông ĐMV tối ưu nhất cho bệnh nhân.

Hướng dẫn mới của Hội Tim mạch Châu Âu về hội chứng ĐMV mạn đã đưa cách tiếp cận mới về thuật ngữ cũng như quản lý tích cực hơn nhằm đảm bảo chẩn đoán và điều trị nhất quán phù hợp với thực tế lâm sàng. Đồng thời, phản ánh sự tiến triển trong hiểu biết và thực hành hiện nay, bao gồm việc sử dụng các xét nghiệm chức năng về thiếu máu cục bộ và các phương thức chẩn đoán hình ảnh để cải thiện lý luận chẩn đoán. Điều trị tái thông ĐMV theo phương thức nào cũng cần cân nhắc các yếu tố liên quan để cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ thông qua hội chẩn liên chuyên khoa, cũng như cá thể hóa theo mức độ tổn thương của bệnh.

Thiếu tá, Ths, BSCKI TẠ ANH HOÀNG, Bệnh viện Quân y 175

Thạc sĩ TRẦN THỊ THANH THỦY, Trường Đại học Y Dược (Đại học Thái Nguyên)

*Mời bạn đọc vào chuyên mục Y tế xem các tin, bài liên quan.